EMR 전산ID 발급신청서
성 명 :	주민번호 :
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EMR 전산ID 사용기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일까지 (최대 1년까지 가능)
EMR 전산ID 발급신청 사유 □ 임상실습 □ 연구 및 지원 □ 업무지원 ■ 기타( 모니터링 )
상기 본인은 이대목동병원의 진료정보 등을 이용하기 위하여 귀 병원의 EMR 전산ID 발급을 신청합니다. 또한 본인에게 부여된 ID 및 PASSWORD만을 사용하며, 매 3개월 마다 PASSWORD를 변경할 것을 서약합니다. 20 년 월 일 신청자 : (서명) 책임자(또는 담당자) : (서명)
개인정보 수집이용 동의 및 정보보호 서약서
은(는) 이대목동병원 EMR 전산ID를 발급받음에 있어 필요한 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의하며, 이대목동병원에서 발급한 EMR 전산ID 사용을 통해 알게 된 개인(환자 등)의 정보에 대하여 전산ID 사용기간 중이나 사용종료 후에도 비밀을 지킬 것을 서약합니다. 개인정보 보호에 관한 법적, 관리적 사항에 대하여 교육을 받고, 내용을 충분히 숙지하였으며, 특히 개인건강정보는 귀 병원에서 정하는 의무기록 및 의료정보관리 규정에 따라 열람·복사할 것이며, 적정한 절차 없이 의무기록(전자의무기록)에 저장된 정보를 무단으로 열람, 복사, 누출하지 않을 것을 서약합니다. 관련 법률과 병원에서 정하는 개인정보보호에 관한 지침사항을 준수할 것을 서약하며, 이를 위반할 시에는 이대목동병원 규정 및 민·형사상의 법적 규제조항에 의거하여 어떠한 책임도 감수할 것을 서약합니다. 20 년 월 일 신청자 : (서명)